Hälsodeklaration
Bäste kund, för att kunna ge dig en säker och effektiv behandling ber vi dig fylla i frågeformuläret nedan. Det hjälper oss att vara förberedda på eventuella kontraindikationer. Din information är skyddad och vi har tystnadsplikt.
Tack för din förståelse.
Personuppgifter
Namn och ålder
| Fråga | Ja | Nej |
|---|---|---|
| Använder du några mediciner? Exempelvis antibiotika, hormonpreparat eller kortison. |
Om svaret är ja, notera namnet på din medicin nedan:
| Fråga | Ja | Nej |
|---|---|---|
| Har du fått diagnosen hudcancer under de senaste 5 åren? | ||
| Har du hjärt- eller kärlproblem? | ||
| Har du någon venerisk sjukdom (könssjukdom)? | ||
| Har du någon hepatitinfektion? | ||
| Är du HIV-positiv? | ||
| Har du diabetes? | ||
| Har du epilepsi? | ||
| Märker du av hormonförändringar för tillfället? | ||
| Är du gravid? |
Health declaration
Dear client, to provide you with safe and effective treatment, please complete the questionnaire below. It helps us prepare for potential contraindications. Your information is protected and confidential.
Thank you for your understanding.
Personal information
Name and age
| Question | Yes | No |
|---|---|---|
| Are you taking any medication? For example antibiotics, hormonal medication or cortisone. |
If yes, write the name of your medication below:
| Question | Yes | No |
|---|---|---|
| Have you been diagnosed with skin cancer during the last 5 years? | ||
| Do you have any heart or vascular problems? | ||
| Do you have a sexually transmitted infection? | ||
| Do you have a hepatitis infection? | ||
| Are you HIV positive? | ||
| Do you have diabetes? | ||
| Do you have epilepsy? | ||
| Are you currently experiencing hormonal changes? | ||
| Are you pregnant? |
إقرار صحي
عزيزنا العميل، لتقديم علاج آمن وفعّال، يرجى تعبئة الاستبيان أدناه. يساعدنا ذلك على الاستعداد لأي موانع محتملة للعلاج. معلوماتك محمية وسرية.
شكراً لتفهمك.
المعلومات الشخصية
الاسم والعمر
| السؤال | نعم | لا |
|---|---|---|
| هل تتناول أي أدوية؟ مثل المضادات الحيوية أو الأدوية الهرمونية أو الكورتيزون. |
إذا كانت الإجابة نعم، اكتب اسم الدواء أدناه:
| السؤال | نعم | لا |
|---|---|---|
| هل تم تشخيصك بسرطان الجلد خلال السنوات الخمس الماضية؟ | ||
| هل لديك مشكلات في القلب أو الأوعية الدموية؟ | ||
| هل لديك عدوى منقولة جنسياً؟ | ||
| هل لديك التهاب كبد فيروسي؟ | ||
| هل نتيجة فحص HIV لديك إيجابية؟ | ||
| هل لديك مرض السكري؟ | ||
| هل لديك صرع؟ | ||
| هل تمر حالياً بتغيرات هرمونية؟ | ||
| هل أنتِ حامل؟ |